„In Würde sterben dürfen“

- Prüfstein Patientenverfügung

Lukasmesse in Sankt Pölten

NÖ Ärztekammer

15. Oktober 2005

Vortrag

von

Univ. -Prof. Dr. Ferdinand Kerschner

stv Vorstand des Instituts für Zivilrecht und

Vorstand des Instituts für Umweltrecht

der Johannes Kepler Universität Linz

Gliederung

I. Zur Einleitung: Der Fall Terry Schiavo (USA) und die beteiligten Interessen

II. Recht auf würdevolles Sterben als Patienten – und Persönlichkeitsrecht

1. § 5a Z 9 KAKuG

2. § 16 ABGB

3. Ethische Maßstäbe als Teil der Rechtsordnung

III. Die bisherige Rechtslage

1. „Patiententestament“

2. Stellvertreter in Gesundheitsfragen

3. Haftungsrisiko des Arztes

IV. Der Ministerialentwurf

1. Wesentlicher Inhalt

2. Kritikpunkte

V. Zur möglichen Regierungsvorlage und eigene Ansätze

1. Mögliche Änderungen gegenüber dem Ministerialentwurf

2. Eigene Ansätze

VI. Ausblick

I. Zur Einleitung: Der Fall „Terry Schiavo“ (USA) und die beteiligten Interessen

Zur Geburt ist das menschliche Wesen notwendigerweise auf andere Menschen angewiesen. Es scheint, als würde er zunehmend stärker auch am Lebensende auf den / die Mitmenschen angewiesen sein. Vor allem medizintechnischer Fortschritt ermöglicht vielfach lebenserhaltende Maßnahmen (zB künstliche Beatmung und Ernährung). Der Betroffene ist aber dann oft nicht mehr selbst entscheidungs- bzw kommunikationsfähig. Wer verfügt jetzt über den Einsatz bzw allenfalls Abbruch solcher „künstlicher“ lebenserhaltender Maßnahmen?

Um es klarzustellen: Es geht nicht um Fälle aktiver Sterbehilfe, die in Österreich bisher eindeutig verboten ist. So sollte es mE auch bleiben. Es geht vielmehr um Fälle der passiven Sterbehilfe, also um das – wenn man so will – „Sterbenlassen“, um die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen.[1]

^{Für die christliche Moraltheologie scheint die passive Sterbehilfe grundsätzlich kein Problem zu sein.[2] Erfasste die göttliche Schöpfung freilich auch technische Methoden der Lebensverlängerung, so könnten auch diese dem Schöpfungswillen entsprechen. Das kann und soll hier allerdings nicht weiter vertieft werden.}

^{Der Fall „Terry Schiavo“ aus den USA – den meisten wohl noch in Erinnerung – mag zwar kein ganz alltäglicher zu sein, verdeutlicht aber die hier zu erörternde Problematik in allen rechtlichen, medizinisch-technischen, ethischen und religiösen Aspekten:}

^{Theresa Marie Schiavo – allgemein Terri Schiavo genannt – war eine US-Amerikanerin aus Saint Petersburg, die bei einem Zusammenbruch eine durch Sauerstoffmangel ausgelöste schwere Gehirnschädigung erlitten hatte und sich deshalb von 1990 bis zu ihrem Tod 15 Jahre lang im Wachkoma befand.}

^{Der Fall betraf eine von den Medien verfolgte Auseinandersetzung zwischen ihrem Ehemann Michael Schiavo und ihren Eltern Mary und Bob Schindler über die Fortsetzung lebenserhaltender Maßnahmen.}

^{Kurz zur medizinischen Vorgeschichte: Terri Schiavo erlitt im Februar 1990 aufgrund von Kaliummangel einen vorübergehenden Herzstillstand. Die dabei aufgetretene Unterversorgung mit Sauerstoff schädigte ihr Gehirn schwer. Sie fiel in ein Wachkoma.}

^{Nacht Ansicht der behandelnden Ärzte wäre es nicht mehr möglich gewesen, Terri Schiavo aus diesem Koma wieder aufzuwecken, da das Gehirn zu sehr geschädigt worden war. Der Cortex cerebri sei fast vollständig atrophiert. Dies wurde bei der Autopsie nach ihrem Tode bestätigt. Somit wäre sie bei der der Wiederaufnahme lebenserhaltender Maßnahmen weiterhin als Komapatientin ans Krankenbett gefesselt geblieben. Von ihren Eltern wurde die Ansicht vertreten, dass eine Heilung oder auch nur signifikante Besserung möglich sei. Die Meinung wurde nur – aber immerhin - von wenigen Fachleuten geteilt.}

^{Bewegungen Schiavos wurden von ihren Eltern als Anzeichen von Bewusstsein gedeutet. Ärzte erklärten diese Bewegungen als vegetative Reflexe, die kein Indiz für verbliebenes Bewusstsein seien. Einige deutsche Ärzte waren - von den Medien befragt - der Ansicht, dass sie in keinem reinen Wachkoma war, sondern in einem Status minimaler Bewusstseinsaktivität.}

^{Der Ehemann akzeptierte die Diagnose der Ärzte, nach dem anfängliche Behandlungsversuche erfolglos geblieben waren. Die Eltern hofften dagegen weiterhin, es könne möglich sein, eine Besserung des Zustands ihrer Tochter zu erreichen. Daraus ergab sich ein erbittert geführter Streit um die Behandlung von Schiavo: Der Ehemann berief sich auf den seiner Aussage nach oft geäußerten Wunsch Schiavos, bei unheilbarer Krankheit nicht künstlich am Leben erhalten zu werden. Er wollte somit die Behandlung einschließlich der künstlichen Ernährung abbrechen. Die Eltern hingegen wollten die Behandlung auf jeden Fall fortsetzen, um jede Chance zur Heilung nutzen zu können.}

^{Es folgte eine umfassende rechtliche und politische Auseinandersetzung, die hier im Einzelnen nicht nachvollzogen werden soll.}

^{Obwohl sich selbst der amerikanische Präsident George W. Bush persönlich für das Anliegen der Eltern einsetzte und die Republikaner im Eilverfahren noch am 21. März eigens ein Gesetz verabschiedeten, das den Gerichtsweg der Eltern erweiterte, konnten sie sich nicht durchsetzen.}

^{Gemäß einem Gerichtsbeschluss blieb die Ernährungssonde entfernt. Terri Schiavo starb am 31. März aufgrund von Wassermangel. In den letzten Tagen ihres Lebens hatte sie Morphium erhalten, um Schmerzen, die durch den Wasserentzug aufgetreten sein konnten, zu lindern, da es umstritten ist, ob Wachkoma-Patienten noch Schmerzen erleiden können oder nicht.}

^{Bei der Obduktion wurde festgestellt, dass Schiavo so schwer hirngeschädigt war, dass keine Behandlung eine Verbesserung ihres Zustandes hätte bewirken können. Nach Angaben des Gerichtsmediziners wog das Gehirn der jungen Frau nur rund die Hälfte eines normalen menschlichen Gehirns. Terri Schiavo sei blind gewesen und auch sonst nicht in der Lage gewesen, ihre Umwelt wahr zu nehmen. Die genaue Ursache des ursprünglichen Zusammenbruchs blieb allerdings ungeklärt.}

^{Der beschriebene Fall zeigt ganz klar auch die beteiligten Interessen auf:}

^{Im Vordergrund sollte das}

^{à Interesse der Patienten stehen:}

^{Leben mit Hoffnung auf Gesundung oder Ende eines irreversiblen traumatischen, bloß künstlichen Lebens?}

^{à Interesse des Ehegatten an einer Beendigung eines für ihn untragbaren bzw unzumutbaren (?) Zustands, Interesse an einer neuen Partnerschaft oder auch an einer allfälligen Erbschaft? Auch allfällige Missbrauchsfälle sind sowohl theoretisch als auch praktisch nicht auszuschließen.}

^{à Interesse der Eltern an einem Weiterleben der Tochter (Überleben bzw Fortsetzung des eigenen Ichs)}

^{à Interesse der Ärzte an einer sachlich richtigen medizinethischen Entscheidung, an Rechtssicherheit, Rechtsklarheit und damit auch an einem möglichst geringen Haftungsrisiko?}

^{Zu Recht hat Virt[3] darauf hingewiesen, dass bei diesen Fragen das Recht nicht ohne ethische Wertungen auskommen kann. Wann und was ist Würde im Sterben bzw Sterben in Würde gegeben?}

^{Der Pastoraltheologe Karl Rahner[4] stellt insofern auf folgende - für mich auch intersubjektiv nachvollziehbare - Kriterien ab: Erstens sei die Außenkontaktfähigkeit als wesentliches Element, als Grundbestimmung der Mitmenschlichkeit maßgebend.}

^{Zum zweiten sei die Zukunftsgerichtetheit des Menschen entscheidend: „Der Mensch ist das Wesen der Zukünftigkeit“.}

^{II. Recht auf würdevolles Sterben als Patienten- und Persönlichkeitsrecht}

^{1. § 5 Z 9 KAKuG (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz)}

^{§ 5 a Z 9 KAKuG verpflichtet die Landesgesetzgeber, die Träger von Krankenanstalten zu verpflichten, dass „ein würdevolles Sterben sichergestellt ist und Vertrauenspersonen Kontakt mit dem Sterbenden pflegen können“. Dieses Patientenrecht gegenüber den Krankenanstalten korreliert mit einem subjektiven Privatrecht auf ein Sterben in Würde.[5] § 9 Abs 1 ÄrzteG verpflichtet den Arzt unter Wahrung der bestehenden Vorschriften, das Wohl des Kranken zu wahren. Bei Aussichtslosigkeit einer Behandlung ist keine Behandlungspflicht mehr gegeben.}

^{2. § 16 ABGB}

^{§ 16 ABGB handelt von den angeborenen Rechten des Menschen, die schon durch die Vernunft einleuchten. Jeder Mensch ist „daher als eine Person zu betrachten“. Nach völlig hA ist darin gleichsam die Grundnorm der absolut geschützten Persönlichkeitsrechte zu sehen, wozu auch die Würde des Menschen und damit konsequent auch das Recht auf würdevolles Sterben zählt.[6] Damit übernimmt das Recht eindeutig insofern auch ethische Maßstäbe.[7]}

^{Zum anderen ergibt sich aus diesem, aus der Zeit der Aufklärung und des Vernunftsrechts stammenden Persönlichkeitsrecht – heute ebenfalls völlig unbestritten – das Recht auf Selbstbestimmung als ganz wesentliches Prinzip. Jeder einsichts- und urteilsfähige Mensch kann selbst über den Einsatz medizinischer Maßnahmen entscheiden. Oder umgekehrt formuliert: Niemand darf gegen seinen Willen medizinisch behandelt werden.[8]}

^{In unseren kritischen Fällen kann aber der Patient nicht mehr selbst entscheiden, urteilen bzw er ist nicht mehr zur Kommunikation fähig. So geschehen auch im Fall Terry Schiavo. Wie kann in diesen Fällen dem Prinzip der Selbstbestimmung am ehesten und besten entsprochen werden? Das ist die hier alles entscheidende Frage. Der Patientenwille muss Maßstab, Determinante und Grenze jeglicher „Ersatzlösung“ sein.}

^{III. Bisherige und derzeitige Rechtslage}

^{1. „Patiententestament“}

^{Im Fall „Terry Schiavo“ hatte diese angeblich – eben nach Angaben des Ehegatten – früher oft den Wunsch geäußert, bei unheilbarer Krankheit nicht künstlich am Leben erhalten zu werden. Ist das eine solche für Ärzte verbindliche antizipierte Patientenverfügung, die früher fälschlicherweise als Patiententestament (wäre erst ab Tod des Verfügenden wirksam) bezeichnet wurde? Wir würden eher meinen: Nein! Aber warum nicht?}

^{In der österreichischen Lehre ist umstritten, ob solche Vorausverfügungen für den Arzt rechtlich voll verbindlich sind oder nur – wie ich immer gemeint habe[9] - sogenannte Indizwirkung (also nur ein freilich wichtiges – Entscheidungskriterium) haben. Mehrere Autoren[10] nehmen unter folgenden Voraussetzungen rechtliche Verbindlichkeit an:}

^{à Aufbewahren der Verfügung gemeinsam mit Ausweis als gewichtiges Argument für aufrechten Willen}

^{à Beschäftigung mit konkreter Situation}

^{à ausreichende ärztliche Information}

^{à reifliche Überlegung.}

^{Im Fall Terry Schiavo lagen diese Voraussetzungen keinesfalls vor. Wie hätte diese reifliche Überlegung aber aussehen müssen?}

^{Diese genannten Voraussetzungen zeigen die Grundproblematik auf: Ist der damals geäußerte Wille wirklich auf die konkret eingetretene Situation gerichtet? Jeder Krankheitsverlauf mag anders sein. Sowohl Ursache(n) als auch Folgen waren bei Schiavo unklar bzw zumindest teilweise umstritten. Daneben stellt sich eine Reihe von Einzelfragen: Wie umfassend und konkret muss die ärztliche Aufklärung sein? Wann liegt eine reifliche Überlegung vor? Wie soll das Vorliegen dieser Voraussetzungen bei einer mündlichen Erklärung festgestellt werden? (vor allem Beweisfragen). Was ist bei Zweifel, ob der Wille noch aufrecht ist?}

^{Zwei Unsicherheiten bestehen im Allgemeinen:}

^{1. Im Zeitpunkt der Verfügung sind häufig nur Prognosen möglich, die sich später als Fehleinschätzungen in mehrerer Hinsicht: (Krankheitsverlauf, eigene Beurteilung bezüglich Abbruch) erweisen können.}

^{2. Die Beurteilung der konkreten Situation (etwa bezüglich Unheilbarkeit) kann auch unter Ärzten unsicher bzw strittig sein.}

^{ME kann und sollte daher eine solche Patientenverfügung idR nur Indizwirkung haben, auf die der Arzt zwar Bedacht zu nehmen hat („shall be taken into acccount“)[11], die ihn aber nicht bindet: Die Vorausverfügung gibt typischerweise keine verlässliche Auskunft über den tatsächlichen, aber auch nicht mutmaßlichen Patientenwillen. Eine genaue (Voraus-) Kenntnis über die Krankheit und deren Verlauf ist nicht möglich.[12] Auch der Stand der medizinischen Wissenschaft bzw Technik kann sich inzwischen verändert haben. An all dem kann auch eine noch so gute gesetzliche Regelung nichts ändern.}

^{Was die Rechtsprechung, insb der OGH derzeit meinen, kann mangels völlig einschlägiger Entscheidungen nur vermutet werden. Beim analogen Problem des psychiatrischen Testaments hat der OGH[13] aber große Vorsicht bzw Zurückhaltung erkennen lassen: Eine Frau, die nunmehr unter schizoaffektiver Erkrankung leidet, hatte unterschriftlich ua die Anwendung von Psychopharmaka, namentlich von Neuroleptika abgelehnt. Der Arzt hat trotzdem entsprechend behandelt. Der OGH beurteilt die Behandlung als rechtmäßig, weil hier bereits allenfalls bei der Erklärung des Behandlungsverbots eine akute Psychose vorlag. Wenn die Person bereits krank sei, sei eine verlässliche Feststellung einer „defektfreien“ Entscheidung nicht mehr möglich.}

^{2. Stellvertreter in Gesundheitsfragen}

^{Nur eine besondere Art der Patientenverfügung ist die Bestellung bzw Einsetzung eines Stellvertreters / „Sachwalters“[14] in Gesundheitsfragen. Auch das ist Ausfluss des Selbstbestimmungsrechts bzw des Persönlichkeitsrechts. Natürlich muss der Stellvertreter zustimmen. Wenn wir selbst versuchen, uns in die Rolle eines solchen Stellvertreters zu versetzen, scheuen wir wohl noch einwenig davor zurück. In Wahrheit haben wir aber bereits oft über menschliches Leben entschieden.}

^{Mehrere Unterschiede zur vorhin erörterten antizipierten Vorausverfügung lassen mich diese Form der Verfügung klar favorisieren. Erster und maßgeblicher Unterschied ist, dass der Stellvertreter eine aktuelle Entscheidung aufgrund der tatsächlich eingetretenen Umstände und des konkreten Krankheitsverlaufs treffen kann. Da bestehen Quantensprünge im Verhältnis zur bloßen Prognose!}

^{Da ich mir den Stellvertreter aussuchen kann und nur eine Person relativ umfassensten Vertrauens auswählen werde, diesem aber auch konkrete Weisungen erteilen kann, verwirklicht, interpretiert und führt meinen Willen jemand aus, der mich umfassend kennt, und nicht ein fremder Jurist oder Arzt!}

^{Vorausgesetzt ist „nur“ , dass das Vertrauen zum Stellvertreter aufrecht ist, also in der Zwischenzeit kein – jederzeit möglicher – Widerruf erfolgt ist. Die Einsetzung / Bestellung sollte natürlich auch frei von maßgeblichen Irrtümern sein.}

^{Wenn eine solche Bestellung vorliegt, bedarf es mE schon nach derzeitiger Rechtslage aber – anders als es in Deutschland überwiegend gefordert wird – keines gerichtlichen Einschreitens mehr. Den gesetzlichen Vertreter oder gerichtlichen Sachwalter – die nach § 282 iVm § 216 ABGB einer gerichtlichen Genehmigung ihres Handelns bedürfen – habe ich mir nicht selbst ausgesucht, sodass es einen objektiven Korrektivs bedarf.}

^{Die einzige für mich noch offene Frage beim Stellvertreter in Gesundheitsfragen ist, wie kann der Arzt einfach und verlässlich prüfen, ob der als Stellvertreter Auftretende auch wirklich wirksam eingesetzt worden ist?}

^{Die derzeit formlos mögliche Bestellung bringt wohl keine ausreichende Rechtsklarheit. Daher sollte man etwa eine notarielle Mitwirkung bei der Bestellung überlegen.}

^{Nur der Vollständigkeit halber: Liegt keinerlei Patientenverfügung vor, bleibt als einzige Möglichkeit nur die gerichtliche Bestellung eines Sachwalters (§ 269 iVm § 273 ABGB).}

^{3. Haftungsrisiko des Arztes}

^{Bei der Möglichkeit einer rechtlich voll verbindlichen Patientenverfügung kann der behandelnde Arzt einem Haftungsdilemma ausgesetzt sein:}

^{à Ist die Patientenverfügung wirklich rechtlich wirksam, behandelt der Arzt aber trotzdem, so kann der Tatbestand der eigenmächtigen Heilbehandlung nach § 110 StGB (aber Vorsatzdelikt) vorliegen.}

^{à Ist hingegen die Patientenverfügung rechtlich unwirksam und der Arzt handelt dennoch danach, bricht also die Behandlung ab, so kann Tötung auf Verlangen (§ 77 StGB) bzw allenfalls Mitwirkung am Selbstmord vorliegen. Stets liegen aber Vorsatzdelikte vor. Ein Rechtsirrtum befreit allerdings nicht stets von einer Vorsatztat (vgl § 9 StGB).}

^{Ein ähnliches Dilemma ist im zivilen Schadenersatzrecht zu konstatieren. Abbruch bei unwirksamer Patientenverfügung kann zu Schadenersatz nach § 1327 ABGB führen, eine Weiterbehandlung bei wirksamer Patientenverfügung kann – so eigenartig das klingen mag – eine rechtswidrige Körperverletzung zur Folge haben.}

^{Ist die Patientenverfügung nur ein Entscheidungskriterium unter anderen, so ist mE das Haftungsrisiko des Arztes erheblich geringer.}

^{IV. Der Ministerialentwurf}

^{Ein vom BMGF verfasster und im Herbst 2004 ausgesandter Ministerialentwurf (223/ME XXII. GP) eines „PvG“ (Patienten/Patientinnenverfügungs-Gesetz) bemüht sich verdienstvollerweise um Rechtsklarheit im Bereich der Patientenverfügung ieS. Der Stellvertreter in Gesundheitsfragen soll erst später im Rahmen der Reform des Sachwalterrechts „geregelt“ werden. Dieser Ministerialentwurf ist noch immer als Grundlage der inzwischen bereits fortgeführten Diskussion wichtig.}

^{Sachlich nicht unwichtig[15], aber juristisch etwas skuril ist die geplante Definition des Patienten: Das soll jede Person sein, die eine Patientenverfügung errichtet. Auf irgendeine Krankheit kommt es dabei nicht an: Sozusagen der potentielle Patient. Ein bestimmtes Alter wird nicht verlangt, dafür aber konkrete Einsichts- und Urteilsfähigkeit, die in zweifelhaften Fällen (etwa bei Minderjährigen) der Arzt zu bestätigen habe (sic!). Inzwischen dürfte man aber ohnehin schon auf den Kreis der Volljährigen einschränken wollen.}

^{Die Verfügung muss nach § 3 Entwurf frei, ernstlich, ohne Irrtum (auch Motivirrtum), ohne List, Täuschung und physischen, psychischen oder sozialen (!) Zwang abgegeben worden sein. Die angeführten Mängel führen zur Ungültigkeit der Verfügung. Dazu nur eine These: Wer unterliegt zu irgendeinem Zeitpunkt keinem sozialen Zwang? Das Freisein von sozialem Zwang scheint aber ohnehin inzwischen als Voraussetzung aufgegeben zu sein.}

^{Bei Verfügungen innerhalb einer Krankenanstalt (sog intramuralen) sollte eine mündliche Erklärung reichen, sofern diese in der Krankengeschichte durch den Arzt dokumentiert und von diesem unterzeichnet wird. Schon hier ist anzumerken, dass den behandelnden Arzt eine (wohl zu) große Last und Verantwortung aufgebürdet werden würde. Er sollte diese zumindest mit einer weiteren Person teilen! „Extramural“ bedarf es entweder einer eigenhändig geschriebenen und unterschriebenen (plus Datum) oder einer fremdhändigen Erklärung. Letztere soll nur zusätzlich mit Unterschrift des Arztes oder Patientenvertreters oder „ersatzweise“ (?) – eines Notars oder Richters wirksam sein. Inzwischen scheint man an ähnliche Formen wie beim Testament zu denken. Zwei Ärzte sollen – nach derzeitigem Diskussionsstand - unabhängig voneinander die Aufklärung bestätigen.}

^{Zum formlos jederzeit wirksamen Widerruf darf der Widerrufende „nicht beeinflusst“ sein, was mE viel zu weit und allgemein formuliert ist. Wir waren bisher gewohnt, in solchen Zusammenhängen auf rechtswidrigen Zwang abzustellen. Nach letzter Vorstellung soll die Verfügung unwirksam sein, wenn das der Patient selbst zu erkennen gibt. Auch das ist freilich sehr weit formuliert.}

^{Die intramurale Verfügung soll mit Verlassen des Krankenhauses, die extramurale nach drei Jahren unwirksam werden. Letzteres soll durch Erneuerung (Unterschrift und Datum) verhindert werden können.}

^{§§ 11, 12 des Ministerialentwurfs behandeln das „Eingemachte“: Rechtliche Bindung setzt „adäquate“ ärztliche Aufklärung (Arzt muss Aufklärung bestätigen) und konkrete Beschreibung der Krankheitssituation und der ausgeschlossenen Maßnahmen voraus. Letzteres könne sich auch „eindeutig aus dem Zusammenhang“ ergeben.}

^{§ 15 Ministerialentwurf befreit Ärzte bei medizinischer Notfallversorgung von der Pflicht, nach einer Verfügung länger suchen zu müssen, wenn sonst Leben bzw Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet wären. Das ist eine höchst vernünftige Regelung.}

^{Allgemein lassen sich dem Ministerialentwurf keine Pflichten des Arztes entnehmen, an Patientenverfügungen mitwirken zu müssen. Daran sollte sich mE auch nichts ändern.}

^{2. Kritikpunkte}

^{Das Bemühen des Ministerialentwurfs ist – wie gesagt - überaus verdienstlich, allein es bleibt die oben gestellte Grundfrage offen. Die Voraussetzungen einer rechtlich verbindlichen Verfügung enthalten derart viele, vom Arzt aber zu beurteilende Unsicherheitsfaktoren, dass wohl kaum eine Änderung bzw Verbesserung der derzeitigen Rechtslage eintreten würde.}

^{Auch sogar mündliche Verfügungen für wirksam zu halten - wenn ein Arzt dokumentiert und unterzeichnet -, ist für mich ebenso mit zu großen Unsicherheiten behaftet.}

^{Statt auf konkrete Einsichts- und Urteilsfähigkeit abzustellen, sollte man mE wieder zur guten alten Altersgrenze zurückkehren.}

^{Die Willensmängel (Irrtum, sozialer Druck etc) sollen offensichtlich zur objektiven Ungültigkeit führen, ohne dass es dabei in irgendeiner Weise auf die Erkennbarkeit für den Arzt ankäme.}

^{Das zentrale Dilemma der fehlenden Vorhersehbarkeit des konkreten Krankheitsverlaufes zeigt sich auch in den Erläuternden Bemerkungen (EB) des Ministerialentwurfs: So seien (EB 10) Krankheitsverläufe für drei Jahre noch abschätzbar. Ist das wirklich typischerweise so?}

^{Zur erforderlichen Bestimmtheit der Verfügung offenbaren die EB (10) das Zentralproblem in seiner ganzen Tragweite. Eine „detaillierte Aufzählung [sei] praktisch nie vollständig“ und „es ist schlichtweg unmöglich, für alle erdenkbaren Fälle im voraus eine Aussage zu treffen“. Alles sei Sache der Auslegung, nur „zu Allgemeines“ sei ungültig (zB „künstliche Lebensverlängerung“, „natürliches Sterben“). Wir fragen uns: Wie hätte im Fall Terry Schiavo die Verfügung aussehen müssen?}

^{Wohl zur Beruhigung der Ärzte folgt die Feststellung (EB 12): Es sei „alleinige Kompetenz des behandelnden Arztes“ zu prüfen, ob die Verfügung der konkreten (nun eingetretenen) Situation entspricht. Die Botschaft hör ich wohl, allein mir (als Juristen) fehlt der Glaube: Im Streitfall muss doch unbestreitbar der Jurist im Nachhinein das Erfordernis der Bestimmtheit überprüfen!}

^{V. Zur möglichen Regierungsvorlage}

^{Entgegen ursprünglicher Absicht der beteiligten Ministerien liegt bis dato (26. 10. 2005) noch keine Regierungsvorlage vor. Strittig scheint vor allem noch die Reichweite des Personenkreises zu sein, dem eine rechtlich verbindliche Verfügung möglich sein soll. Das maßgebliche und mE auch grundsätzlich zutreffende Argument: Erst die tatsächliche Betroffenheit von einer Krankheitssituation könne die für eine Entscheidung dieser Tragweite nötige Einsichts- und Urteilsfähigkeit schaffen. Als Beispiel wird dafür angeführt. Ein gelähmter Patient kann das Leben im Rollstuhl gänzlich anders beurteilen, als dies vorher für ihn vorstellbar war und er daher mittels Patientenverfügung einer Behandlung, die ihm zwar das Leben rettet, die Lähmung aber irreversibel ist, nicht zugestimmt hätte. [16] Diskutiert wird daher eine Beschränkung auf Betroffene. Das könnten - so die Überlegungen - Kranke, aber auch bereits früher Erkrankte oder solche sein, die mit hoher Wahrscheinlichkeit erkranken werden.}

^{Denkbar ist auch und diskutiert wird, die Verbindlichkeit der Patientenverfügung von einer eigenen früheren oder aktuellen Krankheit des Patienten oder einer ihm nahestehenden Person oder vergleichbaren Umständen abhängig zu machen. Damit soll eine möglichst zutreffende Einschätzung der Folgen der Patientenverfügung gewährleistet werden. Wie soll das aber dem behandelnden Arzt erkennbar sein (frühere Krankheit einer nahe stehenden Person)? Die vergleichbaren Umstände würden zudem die Rechtsunsicherheit nicht wirklich verbessern. Außerdem würden die meisten Unfallsituationen mit einer solchen Lösung nicht erfasst sein.[17]}

^{Gemeinsam soll den beschriebenen Lebenssitutationen also ein sehr konkretes Krankheitsbild sein. Auch diesbezüglich stellen sich natürlich andere und schwierigste Abgrenzungsprobleme. Was ist bei anderen atypischen Krankheitsverläufen? Ist ein bereits Kranker noch völlig urteils- und einsichtsfähig? Es sei an den Fall der psychisch Erkrankten erinnert.[18]}

^{2. Eigene Ansätze}

^{Meine grundsätzlichen Vorbehalte bzw prinzipielle Skepsis gegen die rechtliche Verbindlichkeit von Patientenverfügungen sind wohl deutlich geworden. Wenn man solche rechtliche Verbindlichkeit aber unbedingt will, dann bedarf es mE auch strengster Kautelen, um möglichst dem Patientenwillen zu entsprechen und Missbräuche auszuschließen. Das Nahestehen einer Person sagt mE jedenfalls nicht notwendigerweise, vielleicht sogar nicht einmal typischerweise etwas über die genaue Kenntnis über deren Krankheit aus. Zum anderen soll man - wenn schon - dann auch für Unglücksfälle Vorsorge treffen können. Will man unbedingt eine verbindliche Verfügung ermöglichen, wird man - will man nicht zu große Lücken lassen - um eine abstrakte Formulierung etwa in der folgenden Form nicht herumkommen: „Die Patientenverfügung bindet den Arzt nur, wenn diese die eingetretene Krankheit bzw körperliche Beeinträchtigung konkret betrifft (oder erfasst)“ (oä).}

^{Neben ausreichender Bestimmtheit und ärztlicher Aufklärung sollte jedenfalls auch Schriftlichkeit geboten sein, wobei Arzt und Notar zusammenwirken müssten. Auch eine starre Altersgrenze (18. Lebensjahr) scheine mir der Rechtssicherheit förderlich.}

^{VI. Ausblick}

^{Meine Skepsis bezüglich Patientenverfügungen korreliert mit einer Forcierung des Stellvertreters / „Sachwalters“ in Gesundheitsfragen. Diese vom Betroffenen selbst ausgewählte Vertrauensperson mit typischerweise umfassenden Kenntnissen der persönlichen Umstände wird mE am ehesten den Patientenwillen verwirklichen. Selbst hier wäre mE eine strenge Form – Mitwirkung eines Notars und Eintragung in ein Register – der Rechtsklarheit förderlich. Ein jederzeit möglicher Widerruf bedürfte gleicher Publizität.}

^{Auch diese Lösung scheint freilich nicht ohne Mängel und Makel im Einzelfall zu sein: Sie ist aber am persönlich Nächsten ausgewiesen und angewiesen und sichert insofern am ehesten die Würde im Sterben bzw das Sterben in Würde und man wäre nicht auf die Interpretation durch Juristen angewiesen, die – so schon Goethe – oft nicht auslegen, sondern etwas unterlegen. Mit dem Stellvertreter in Gesundheitsfragen wäre der Kreis fast geschlossen: Auch bei der Geburt ist der Mensch von seinem Nächsten, nämlich seiner Mutter, abhängig und auf diese angewiesen.}

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[1] ^{Überwiegend wird auch die sogenannte indirekte aktive Sterbehilfe zugelassen. Nötige Schmerzlinderung kann – als Nebenwirkung – zu einer kurzfristigen Lebensverkürzung führen.}

[2] ^{Vgl Virt, Moraltheologische Überlegungen zu Patientenverfügungen, in: Kopetzki (Hrsg), Antizipierte Patientenverfügungen (2000) 131 ff.}

[3] ^{AaO 131 f.}

[4] ^{Grundentwurf einer theologischen Anthropologie, in: Handbuch der Pastoraltheologie (1996) II/1, 31 ff.}

[5] ^{Dazu gleich näher unten 2.}

[6] ^{Vgl allgemein Aicher in Rummel 3, ABGB, zu § 16; Kerschner, Arzthaftung bei Patientenverfügungen, RdM 1998, 133.}

[7] ^{Vgl auch das Bild der einander schneidenden Kreise von Virt, aaO 131.}

[8] ^{Vgl etwa Bernat, Das Patiententestament – Rechtsdogmatische und rechtsvergleichende Überlegungen zum Abbruch lebenserhaltender medizinischer Behandlung, in: Kopetzki, aaO 71 ff; allenfalls mag auch Art 8 EMRK herangezogen werden können; vgl Aigner, Die Patientenverfügung de lege lata und de lege ferenda, Alpbach, 20. August 2005.}

[9] ^{Vgl Kerschner, RdM 1998, 131 ff.}

[10] ^{Vgl Kneihs, Zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen in Kopetzki, aaO 61 ff; Memmer, RdM 1998, 106, wohl auch Aigner, aaO Punkt 2.}

[11] ^{Vgl Art 9 des Menschenrechtsübereinkommens zur Biomedizin; dazu Kopetzki in Kopetzki, aaO 49 f.}

[12] ^{Vgl schon Kerschner, RdM 1998, 133.}

[13] ^{6 Ob 144/98i, 16. 7. 1998.}

[14] ^{„Sachwalter“ ist hier nicht im rechtstechnischen Sinn gemeint.}

[15] ^{Vgl dazu unten zur möglichen RV V.}

[16] ^{Vgl Aigner, aaO bei FN 27.}

[17] ^{Diesen Hinweis verdankt der Autor dem Diskussionshinweis von HR Rudolf Schwertner}

[18] ^{Vgl oben bei FN 12.}